Liikmeks astumise avaldus


Ees- ja perenimi/Name*:
Kodune aadress/Address*:
Töökoht/Employer:
E-post/E-mail**:
Kodakondsus/Nationality*:

* Väli kohustuslik (Luksemburgi riigi nõue) / Obligatory field (state requirement).
** Väli kohustuslik tagasiside mõttes / Field is obligatory for feedback purposes.

Palun võtta mind Luksemburgi Eesti Seltsi liikmeks. Liikmemaksu 20 eurot olen LESi kontole (IBAN LU74 0019 2055 3919 4000, BIC: BCEELULL) tasunud.